Врожденная слезно-носовая непроходимость. Зондирование слезного канала и когда его нужно делать
Одна из важных тем, связанная со здоровьем новорожденного — это непроходимость слезного канала, дакриоцистит новорожденных и зондирование. Узнать об этом больше будет полезно многим мамам.
Итак, что это такое, непроходимость слезного канала? Почему глаза слезятся, течет гной из глаз у новорожденного? Почему многие боятся делать зондирование своему малышу?
Разбираемся во всем этом с помощью детского врача-офтальмолога, консультанта форума Сибмама Амира Абдумаликовича Ахунова.
Меня зовут Ахунов Амир Абдумаликович. Я - детский врач-офтальмолог в DOK.Клиника Пузыревского.
Я занимаюсь лечением детей, начиная с периода новорожденности. Специализируюсь по таким патологиям, как:
- диагностика зрения детей и взрослых,
- консервативное и хирургические лечение косоглазия,
- нарушение рефракции у детей,
- профилактика близорукости,
- контактная коррекция (в том числе ночные линзы),
- неотложные состояния в детской и взрослой офтальмологии.
Опыт работы 3 года.
Немного анатомии
Слезный канал находится в боковой части носа. Начинается у внутреннего края век, со слезных точек. Отверстие канала выходит в нижнюю носовую раковину. Получается, что слеза через слезные точки попадает в нос через слезно-носовой канал (проток).
Чем опасна непроходимость слезного канала и часто ли она встречается?
Непроходимость слезно-носового канала является распространенным состоянием новорожденных, которое вызывает чрезмерное слезотечение в первый год жизни.
У детей грудного возраста наблюдаются слизистые выделения из глаз из-за засорения слезно-носового протока, что может привести к местным инфекциям, таким как: дакриоцистит новорожденного (воспаление слезного мешка), конъюнктивит. Они могут потребовать применения антибиотиков. Если своевременно не вылечить дакриоцистит, можно довести болезнь до затяжного течения, хронизации процесса, которое, в свою очередь, может привести к острому гнойному воспалению клетчатки вокруг глаз, абсцессу, наружному свищу.
В основном заболевание одностороннее (86%). Частота возникновения этого состояния в раннем детском возрасте колеблется от 2% до 4% и часто разрешается без хирургического вмешательства.
Недавние исследования показывают, что частота непроходимости у детей с синдромом Дауна, вероятно, составляет от 22% до 36%.
Причины возникновения непроходимости слезно-носового канала
Основной причиной непроходимости является эмбриональная пленка (мембрана) в слезно-носовом протоке. К 8 месяцу внутриутробного развития или к моменту рождения такая мембрана должна исчезнуть или разорваться, создав проходимость слезы из глаза в носовую полость. При отсутствии разрыва пленки просвет слезно-носового канала закрывается, возникает непроходимость. Канал засоряется, и возникают типичные клинические проявления этого состояния. Такая пробка является благоприятной средой для многих микробов, и может присоединиться вторичная инфекция: возникает дакриоцистит новорожденного, воспаление слезного мешка.
Другие причины непроходимости – сужение канала, извитой ход канала, выпячивание его стенки и др.
Признаки непроходимости слезно-носового канала
Как проявляется непроходимость? Что может заметить мама новорожденного ребенка?
Первыми признаками того, что имеется непроходимость — это слезостояние. Во внутреннем углу глаза накапливается слеза, образуется как бы «слезное озеро». При одностороннем процессе запросто можно увидеть различие между глазами и отмечать признаки. Далее при воспалении слезного мешка в конъюнктивальную полость выделяется гнойное отделяемое. Также гнойное отделяемое можно получить при надавливании в области слезного мешка.
Проблему заметили. Что же дальше делать матери ребенка?
Конечно, надо идти к врачу, который занимается такой патологией. Откладывать это не стоит.
На приеме у врача выясняется характер отделяемого из глаза, давность таких признаков, расспрашивают, чем лечили ребенка. Бывает, что матери прочитают в интернете способ лечения и сразу начинают самостоятельно капать какие-то капли либо делать массаж.
Да, при врожденной непроходимости слезного протока применяется тактика поэтапного лечения, начинается она сразу с массажа области слезного мешка, для которого надо обучить родителей правильной технике. Врач должен попросить маму младенца показать, как делала она массаж, продемонстрировать технику на ребенке. Но от самостоятельного закапывания капель я бы воздержался.
Да и во многих случаях первоначальное назначение врачами антибиотиков неправильно и ошибочно. Обычно массаж комбинируют с закапыванием антибиотиков, если уже развился дакриоцистит.
А если массаж и капли не помогли, какова дальнейшая тактика?
Если массаж не принес ожидаемого положительного результата в течении двух недель, то необходимо в последующем провести зондирование слезного канала. При его проведении в более 90% случаев достигается успех.
" Зондирование — это метод лечения непроходимости слезно-носового канала в целях восстановления его проходимости.
Зондирование является методом выбора. Можно провести его в амбулаторных условиях либо в стационаре.
Показания к зондированию слезно-носового канала
Каковы же показания к зондированию, чтобы маме быть уверенной, что надо его сделать малышу?
Если взять клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, то там написаны следующие показания:
- врожденная непроходимость слезно-носового канала,
- дакриоцистит новорожденного,
- киста слезного протока,
- врожденное отсутствие либо заращение канала.
Помимо показаний, есть еще и противопоказания:
- Острые заболевания дыхательных путей, горла, уха, носа;
- Общие соматические заболевания.
При наличии противопоказаний младенец допускается на зондирование только после разрешения педиатра или соответствующего узкопрофильного специалиста.
Как проходит процесс зондирования?
Процедура у новорожденных имеет свои нюансы. Ребенка необходимо пеленать для максимально надежной иммобилизации. Обычно медсестра фиксирует головку, и врач проводит зондирование.
Сам процесс зондирования проходит 5-7 минут. При этой процедуре зонд размером от 0,70 до 1,10 мм в диаметре пропускают через нижнюю слезную точку, после чего она расширяется.
Врач вводит зонд, стараясь не травмировать слизистую оболочку слёзных путей. Зонд продвигается вдоль канальца, одновременно прилагая мягкую боковую стенку до тех пор, пока она не достигнет носовой кости.
Затем зонд поворачивается на 90 градусов и мягко вводится в канал и выдвигается в носовую часть таким образом, что повторяет его ход. Пробивается слизистая пробка, которая является причиной засорения.
Заканчивается манипуляция промыванием канала раствором. Промыванием мы подтверждаем проходимость слезно-носового протока.
Сроки проведения зондирования
Когда же делать зондирование, если один офтальмолог называет одни сроки, другой - другие?
Несмотря на то, что в литературе описана общая частота спонтанного разрешения при врожденной непроходимости слезного протока и эффективность зондирования, оптимальные сроки вмешательства пока не установлены.
Зондирование считается основным методом лечения, в случае отсутствия эффекта массажа слезного мешка.
" Долгие годы по сегодняшний день во всем мире идут споры по поводу сроков зондирования.
Есть большое популяционное исследование со спонтанным разрешением непроходимости слезного канала в 90% у детей до года - одним словом, по этим данным, у 9 из 10 малышей все чаще всего проходит само. Есть офтальмологи, которые придерживаются такой тактики: ждать до года и, если ситуация не разрешится после массажа, то делать зондирование.
Но, опять же, у детей старше 9-12 месяцев зондирование с пеленанием и под местным обезболиванием технически невыполнимо. Таким детям проводят процедуру под общим наркозом, потому что для ребенка это психоэмоциональный стресс, при этом высок риск травматизации. Успех простого зондирования несколько снижается с увеличением возраста ребенка. Некоторые исследователи сообщают о снижении показателя успешности зондирования с увеличением возраста, как правило, после 12 до 36 месяцев.
Другая часть офтальмологов придерживаются иной тактики. Считается, что если при адекватной терапии (массаж, капли) в течение первых трех месяцев жизни новорожденного проблема не решена, то необходимо делать зондирование. Раннее зондирование, в возрасте до 6 месяцев, позволяет предотвратить переход дакриоцистита в хроническое течение, снижает количество рецидивов и приводит к полному выздоровлению ребенка.
При отсутствии эффекта зондирование повторяют через 7 дней. Можно проводить его до 3-4 раз, бывает и такое! Помимо всего, несмотря на эффективность проведения первичного зондирования, у некоторых малышей (3-5%) все-таки не восстанавливается проходимость слезных протоков. Это ведет к рецидиву симптомов, а значит, будут неизбежны другие вмешательства.
В случае неудачи зондирования малыша лечат с помощью более агрессивных хирургических процедур, включая баллонную дакриопластику и интубацию протока носо-слезного протока. Если же и они не дают эффекта, то прибегают уже к эндоскопической дакриоцисториностомии (хирургическая операция) — это уже крайняя мера, резервная процедура.
Подготовка к зондированию:
1. Процедура проводится натощак, чтобы избежать срыгивания и попадания содержимого желудка в дыхательные пути.
2. Ребенка надо запеленать, чтобы малыш не шевелился во время манипуляции и не мешал руками.
3. Этот пункт больше относится к матерям, которые сильно обеспокоены. В глазки младенцу капается обезболивающее. Ребенка выносят после зондирования уже спокойного, но заплаканного. Через 5 минут после процедуры младенец мирно спит.
4. Отсутствие родителей в кабинете во время процедуры - самое правильное решение!
Амир Ахунов,
детский врач-офтальмолог, DOK.Клиника Пузыревского,
17.06.20
