/О беременности/Роды

Естественные роды после кесарева сечения: взгляд из Европы

Интервью с Ольгой Вихаревой, профессором университетского госпиталя Сконе (Мальме, Швеция)

Операция кесарева сечения долгие годы считалась единственно возможным вариантом родоразрешения у женщин, перенесших ее в предыдущих родах. Естественных родов после КС врачи до сих пор стараются избегать. О том, насколько объективны их опасения и что кроется за отказом от естественного родоразрешения, в эксклюзивном интервью нашему корреспонденту рассказала доктор медицинских наук, врач акушер-гинеколог высшей категории Ольга ВИХАРЕВА, которая более двадцати лет трудится в области практического акушерства в клиниках России, Швеции, Норвегии и Ирландии.

С 2000 года профессор О.Н. Вихарева работает на кафедре акушерства и гинекологии в университетском госпитале Сконе (Мальме, Швеция). Она - автор многочисленных публикаций в ведущих международных журналах, посвященных изучению рубца на матке после операции кесарева сечения. Будучи одним из лучших специалистов в мире по ведению родов, она не жалеет сил для того, чтобы делиться своими идеями и знаниями с российскими коллегами. Вот и нынешний свой визит в Новосибирск, где она принимала участие в Международном конгрессе по проблемам в акушерстве и гинекологии, она посвятила тому, чтобы привлечь на свою сторону как можно больше врачей-акушеров.

«Женщин с рубцом на матке российские акушеры боялись всегда…»

- Ольга Николаевна, вы решительная сторонница родоразрешения через естественные родовые пути. На чем основана ваша убежденность?

- Прежде всего, на накопленном международном опыте и обширных знаниях. Проблема в том, что, не все женщины в состоянии адекватно оценить ситуацию и бездумно соглашаются, а порой и настаивают на операции кесарева сечения. Один из моих аргументов в разговоре с беременной в подобной ситуации: «Подумайте о своем организме!» Мало кто разъясняет будущим мамам, что вторая полостная операция станет серьезным фактором риска для развития спаечного процесса. И если имеются возможности, то я буду рекомендовать родоразрешение через естественные родовые пути.

” - К сожалению, статистика говорит о том, что так поступают не все доктора. Кажется неправдоподобным, но даже среди первородящих без каких бы то ни было медицинских показаний 0,08 процентов делают КС. В Европе и США 30 процентов женщин рожает с помощью КС, причем половина из них так до конца и не осознали необходимость этой операции. И самое возмутительное, что в 25 процентах случаев оказывалось прямое давление со стороны врача!

- С чем чаще всего связаны опасения акушеров-гинекологов?

- Зачастую акушеры идут на КС из-за неуверенности и боязни тяжелого течения родов. Неграмотное ведение плода в родах также ведет к необоснованному оперативному родоразрешению. Из-за роста числа первичных операций КС, далее идет их увеличению в геометрической прогрессии. И этот процесс становится почти неуправляем. Кстати, в США подсчитали, что снижение частоты КС хотя бы до 15% позволило бы сэкономить обществу более 9 млрд долларов в год…

Женщин с рубцом на матке российские акушеры боялись всегда. Это чревато редкими, но опасными осложнениями, главное из которых - разрыв матки. Стоять возле беременной и нервничать много часов подряд никому не интересно. И если сегодня к рубцу на матке мы относимся более безбоязненно, то вовсе не по причине развития диагностики, в том числе ультразвуковой, а лишь потому, что анализ статистических данных показывает, что наши страхи необоснованны.

” - Если обратиться к статистике, риск разрыва матки для женщины с рубцом невелик. В США – 0,5%, в Великобритании-Ирландии -- 0,2%, Австралии – 0,3%. Перинатальная смертность в таких случаях составляет 0,25% от общего числа всех родов, а перинатальная заболеваемость – 1,5%.

- Вне всяких сомнений, провести женщину через естественные роды – работа более трудоемкая, нежели выполнить операцию кесарева сечения. При стрессе и нагрузке, которые приходится преодолевать ежедневно, мы порой выбираем более простой вариант родоразрешения.

«Без преувеличений говорю о том, что акушерство – в беде…»

- Я совершаю немало деловых поездок по российским регионам, порой встречаю акушеров, работающих не только с душой и энтузиазмом, но и использующих мировой опыт. И я без преувеличений говорю о том, что акушерство – в беде. Ведь чем больше мы делаем кесаревых сечений, тем больше теряются навыки, которые старая школа передавала из поколения в поколение.

” - В сложившейся ситуации, когда уходит старшее поколение акушеров, молодежь все больше осознает свою некомпетентность. Тазовое предлежание плода ими даже не обсуждается, щипцы вообще никто не умеет накладывать!

- Каким вы видите выход из создавшейся ситуации?

- В Европе, осознав эту проблему, начали работу с перинатальных центров, где ведется подготовка инструкторов из числа авторитетных акушеров, которые способны в своей клинике помогать молодым коллегам. В Норвегии и Швеции передают мануальные навыки в рамках системы образования на рабочем месте. Кроме того, решить проблему способны выездные курсы. «Простояв» 26 лет в родильном зале, я на собственном опыте знаю, что в любой момент любой из нас может оказаться в непростой ситуации, из которой он обязан выйти победителем.

” - К сожалению, нельзя сбрасывать со счетов и то обстоятельство, что во всем мире растет число предъявляемых к акушерам претензий по поводу ведения родов, а потому каждое сделанное КС, помимо прочего, является своеобразной защитой от нежелательных жалоб.

Тем не менее, благодаря масштабной переподготовке в 2009 году в нашей клинике Мальмё провели 20% естественных родов после КС, а в 2016 году - уже 68% естественных родов после перенесенной операции! При этом 12% КС были запланированы по особым медицинским показаниям. Все родившиеся у нас дети - здоровы.

- А для России приемлемы подобные схемы переподготовки?

- В Швеции, как впрочем, и в других небольших странах, очень легко и быстро можно организовать структуру, позволяющую объективно перенимать все лучшее. Я по-настоящему люблю свою родину и у нас крайне много талантливых людей – мы, без преувеличений, самая высокоинтеллектуальная нация в мире, но подобные вопросы у нас решаются с трудом. В России, где ситуация нарастает как снежный ком, необходимо глобально подходить к проблеме, повышая уровень преподавателей, инструкторов и налаживая обмен опытом. Ведь только за последние годы в России число операций после первых КС выросло на 11%, а после вторых КС – на 40%, что не может не настораживать!

«В Швеции анестезиолог передвигается по территории клиники на велосипеде…»

- Что становится показанием для кесарева сечения в Швеции?

- Выбор способа родоразрешения и степень срочности всегда зависит от клинической ситуации. Ни в коем случае показанием для второго КС в Швеции не будет наличие в анамнезе первой операции! Что касается первых родов, то у нас операция проводится по серьезным медицинским показаниям, требования пациента практически не рассматриваются. В результате в нашей клинике процент КС составляет всего 14,9. Поскольку работа в этом отношении в Швеции ведется и с будущими мамами, то сами пациентки требуют КС крайне редко: общественное мнение таково, что делать КС – это, по меньшей мере, неправильно.

В этом смысле коллегиальность в медицине крайне важна. Если мы принимаем в клинике то или иное решение, то все работают в одном направлении. Выигрывают от этого, прежде всего, пациентки; частенько я обращаю внимание на то, с каким спокойствием они реагируют на уверенного доктора и как бы говорят: «Мне с вами не страшно и я готова идти конца».

” - Хотя, признаюсь, работать с российскими женщинами все же намного проще, чем с европейскими.

Как все устроено в Швеции

Кстати, грамотное мониторирование плода, позволяющее выявить отклонение в развитии ребенка, существенно снижает необходимость в КС. Но в женских консультациях Швеции здоровые женщины не проходят мониторирование. Внимание в этом плане уделяется только пациенткам группы высокого риска.

- Все ли естественные роды после перенесенной ранее операции кесарева сечения заканчиваются благополучно?

- Если у женщины в анамнезе КС и нормальные предыдущие роды, то успех вагинальных родов обеспечен. Рубец на матке никакой роли не играет. Врач УЗИ ни в коем случае не должен принимать окончательное решение по КС, как это нередко бывает. Это обязанность акушера, который определяет состояние женщины, поступившей в его дежурство, что называется, с помощью глаз и рук. Непредвиденные ситуации в акушерстве неизбежны. Но в нашей университетской клинике Сконе 87% запланированных естественных родов разрешаются естественным путем.

Как все устроено в Швеции

Если возникает необходимость в операции, то ее можно провести в любой момент, для чего внутри нашего отделения есть своя маленькая родовая для выполнения внеплановых экстренных операций. При недавнем ремонте мы специально попросили, чтобы ее оборудовали как бы внутри палат, выстроенных по кругу, чтобы обеспечить более удобный, а главное, быстрый доступ к пациенткам. Постоянный контроль над их состоянием, как показала практика, вполне себя оправдывает. В нашей маленькой родовой такая же готовность, как и в главных больших родовых, где выполняются плановые КС, и она нас неоднократно выручала.

- А причин для экстренных КС много?

- Порой их невозможно предугадать. В моей практике, к примеру, был случай разрыва матки с малюсеньким рубцом. Причиной операции стала острая асфиксия плода, а разрыв матки был обнаружен уже на операционном столе. К сожалению, мы не всегда бываем в состоянии точно оценить спаечный процесс. Поэтому все поступившие в наше отделение женщины с рубцом на матке находятся под особым контролем.

Как все устроено в Швеции

На настенной доске в клинике напротив фамилий пациенток расположены цветные магнитики, свидетельствующие о тяжести их состояния. Дежурный врач с первого взгляда определяет, какому больному необходимо уделить особое внимание, а кто пока только готовится к родам.

Я убеждена, что главное для акушеров – это сбалансированность в работе и отсутствие перегруженности, поскольку многие ошибки совершаются из-за «замыленности» глаз, усталости и высокой напряженности. Но в любом случае, каждый акушер в Швеции знает: если загорелась «тревожная кнопка», которая существует и в нашей клинике, значит, случилась беда и через три минуты все специалисты сбегаются в операционную. Любой врач знает, если вызывает родовая, то счет идет на минуты. В результате, если вызов по тревожной сигнализации поступает в 8.45, то, как правило, уже в 8.55 ребенок бывает извлечен. В алгоритме действий при экстренном КС или послеродовом кровотечении подробно расписано кому и куда бежать.

Как все устроено в Швеции

Россиянам кажется необычным, что всю клинику в Швеции обслуживает в смену один анестезиолог, который передвигается по территории клиники на велосипеде, но это местная традиция. К слову сказать, в Норвегии их коллеги передвигаются на самокатах.

По понятным причинам женщины частенько задают вопросы по поводу прочности швов на матке после КС. В нашей клинике мы практикуем непрерывный двухрядный шов, поскольку сегодня доказано, что риск разрыва матки гораздо выше, если она ушивается однорядным швом, что практиковалось ранее.

Отмечу, что если в нашей клинике 67% женщин с одним рубцом на матке родоразрешаются через естественные родовые пути, то в России этот процент минимален. Хотя, в последнее время работа в этом направлении несколько активизировалась и меня радует, что в России много энтузиастов из числа прогрессивной молодежи, работающей в этом направлении.

” - В Сибири на меня произвели впечатление и активность людей, и их желание обучать молодежь, поднимая ее до своего уровня, и столь редкая сегодня, в том числе и для Европы, акушерская смелость.

«Нормальные роды – это всегда очень приятно…»

- Какую помощь в родоразрешении оказывает ультразвуковое исследование?

- Уже в 6-7 недель можно оценить риск самопроизвольных выкидышей, а в 18-21 неделю замерить толщину миометрия (мышечной оболочки матки). В ранние сроки беременности, на 6-11 неделе, можно выявить риски беременности в рубце. При этом важно определить место имплантации плодного яйца: как далеко от рубца оно находится, рядом с ним, либо соприкасается с рубцом, либо непосредственно в рубце. А сделав УЗИ на сроке 11-14 недель, когда можно выявить признаки развития патологии, женщины успокаиваются и чувствуют себя вполне уверенно, ожидая естественных родов.

- Каковы преимущества естественных родов перед кесаревым сечением на взгляд профессионала? И почему женщины, порой, так упорно стремятся рожать самостоятельно, невзирая на возможные риски?

- Прежде всего, рожая естественным путем, женщина, которая уже однажды перенесла кесарево сечение, избегает повторной полостной операции. Ведь не секрет, что чем больше операций, тем больше возникает различных рисков: рядом находится и матка, и кишечник, да и хронические боли никто не отменял. Кроме того, пережить нормальные роды – это всегда очень приятно, по крайней мере, сейчас, когда используется достаточно адекватное обезболивание. Уже доказано, что естественные роды, протекающие в комфортных условиях, снимают риски и с новорожденного. У таких малышей выше уровень выживаемости, меньший процент заболеваний астмой и аллергических реакций.

Но в случае, если пациентке рекомендовано КС, а она категорически отказывается, то в Швеции мы снимаем с себя все юридические полномочия. Должна признаться, что, несмотря на свой богатый профессиональный опыт, я не перестаю испытывать невероятное напряжение, когда на дежурстве приходится принимать роды у женщины с двумя рубцами на матке в результате двух КС.

«Старовата, толстовата, немножко ЭКО и немножко требовательна…»

- Нередко женщины, перенесшие операцию кесарева сечения, испытывают комплекс вины и неполноценности. Как эта проблема решается в Швеции?

- Универсальное средство от всех проблем и заболеваний - универсальный врач. Он должен быть хорошим психологом и порядочным человеком, а не только специалистом в своей области. И если уж случается КС, то нагнетать обстановку не следует – все уже произошло. Поэтому мы стараемся помочь женщине освободиться от этого чувства. Женщина действительно, зачастую ощущает себя виновной в происшедшем, возможно даже и в том, что она сама потребовала провести ей операцию. И обязанность врача - постараться увести ее от разбора ситуации и причин принятого ею решения. Человек этот, бесспорно, нуждается в поддержке, и дополнительные обвинения, что нередко случается, только усугубляют депрессию. К счастью, большинство женщин адаптируются к ситуации нормально.

В России, кстати, мнение врача всегда имело свой вес, и женщина с медицинскими показания к КС вряд ли будет спорить с врачом и настаивать на родоразрешении естественным путем. Опасаясь осложнений, при которых все же возможно разрешить роды естественно, врачи иногда могут ненавязчиво, но подвести к КС. И это происходит во всем мире, а не только в России. Крупные исследования, проведенные в Австралии и Канаде, показали, что первородящие женщины крайне редко требуют КС.

” - Чаще всего с такими параметрами как «старовата, толстовата, немножко ЭКО и немножко требовательна» в 20 %случаев женщины ощущали пресс со стороны врачей и намеренное подведение их к КС.

- И опять же, не только по причине того, что врачам так захотелось или это им выгодно, а из-за того, что акушерская школа повсеместно, как я уже говорила, несколько обрушилась, и они элементарно боятся оказаться в непредсказуемой ситуации.

«Для европейских беременных женщин КС противоестественно…»

- В вашей клинике роженицы уходят домой на второй день после естественных родов и на третий день после кесарева сечения. Не слишком ли жестко по отношению к пациенткам родильного отделения?

- Действительно, в Швеции женщины после родов могут сразу же идти домой, а после КС - на 3 сутки. Многие из них сами делают такой выбор. К тому же, в любой момент они могут вернуться в клинику. Мы никого не выгоняем на улицу и всегда интересуемся у пациентки, как далеко территориально она проживает, какие у нее условия… В нашей клинике повышенного риска женщины, особенно после повторных родов, пребывают у нас не более 8 часов. И в этом нет ничего страшного, ведь все опасные ситуации и кровотечения случаются в первые часы после родов, когда пациентка находится под тщательным присмотром персонала.

Как все устроено в Швеции

Нужно отметить, что в Швеции женщины стремятся как можно быстрее попасть с младенцем домой, где молодая мама чувствует себя более комфортно, лучше высыпается, получает помощь от родных и близких ей людей. И это традиция, которая нравится им самим. К тому же, ранняя мобилизация способствует более быстрому заживлению и восстановлению всего организма. А наблюдаться после родов она может в поликлинике, где очень хорошо отлажено обслуживание молодых мам.

Но не все пациентки после родов уходят домой так быстро. Отдел патологии беременности клиники включает палату для тяжелых больных и послеродовую, в которых наблюдаются пациентки в самых тяжелых случаях.

- Каковы в Швеции допустимые сроки наступление очередной беременности после перенесенного КС? Отличается ли этот временной интервал от российских норм?

- Объективно говоря, спустя год после КС матка заживает достаточно хорошо. В России перерыв между такими беременностями определен двумя годами, у нас в Швеции – одним годом. Дело в том, что любая беременность – это серьезная нагрузка на организм, а потому само наступление беременности мы не рекомендуем ранее, чем через год.

- Поскольку в вашей клинике так мал процент проводимых операций КС, напрашивается вопрос: а не существует ли в Швеции вполне оправданной пропаганды естественных родов после перенесенной ранее операции кесарева сечения?

- Правильнее будет сказать, что мы просто не делаем КС. Для европейских беременных женщин КС противоестественно и другого пути как естественные роды для них не существует. Вся служба родовспоможения работает в этом направлении. И огромную роль здесь играют женские консультации, которые тесно взаимодействуют с роддомами. И в отличие от России, у нас не случается такого, что женщина приходит в роддом и с порога заявляет, что врач из женской консультации направила ее на кесарево сечение. Из-за отсутствия единого протокола врачам приходится непросто, особенно если учитывать высокую юридическую незастрахованность российских врачей.

” - По данным статистики самая высокая смертность среди медиков – у акушеров: сказывается стресс и напряжение.

Грамотный алгоритм ведения родов придает спокойствие и врачам, и беременным женщинам. Шведские пациентки чувствуют себя очень спокойно и уверенно, и сами признаются, что в клинике перестают бояться и прислушиваться к своим ощущениям. А мои шведские коллеги, нужно отдать им должное, обладают не только акушерским талантом, но и талантом убеждения. Убеждение - это тоже наша работа, цель которой снижение перинатальной смертности и необоснованного оперативного родоразрешения.

19.06.2017

Беседовала Светлана Жмыхова

кесарево сечение, для беременных