/О беременности/Планирование беременности. ЭКО/Проблемы с зачатием

Стимуляция овуляции для зачатия естественным путем: как проходит, препараты и шансы

«Нет овуляции» звучит пугающе, но это одна из тех причин бесплодия, с которыми медицина умеет работать. Если овуляция отсутствует или бывает редко, врач может назначить лечение, которое помогает фолликулу созреть и выпустить яйцеклетку, – а какое именно, зависит от причины и результатов обследования пары. Разбираемся, чем стимуляция для естественного зачатия отличается от стимуляции при ЭКО, какие препараты используют сегодня, как проходит цикл по дням, каковы шансы и риски – и почему от трав и «женских» сборов лучше не ждать чудес.

Что такое стимуляция овуляции

Стимуляция овуляции – это лечение, при котором с помощью лекарств добиваются, чтобы в яичнике созрел фолликул и из него вышла яйцеклетка. Цель – добиться созревания одного фолликула и выхода яйцеклетки, по возможности избегая многоплодной беременности, и забеременеть естественным путем или с помощью инсеминации (о ней – в статье «Искусственная инсеминация. Внутриматочная инсеминация»).

Важно не путать это со стимуляцией яичников при ЭКО. Там задача другая: получить сразу много яйцеклеток, чтобы оплодотворить их в лаборатории. Дозы препаратов, схемы и риски при ЭКО совсем иные, и если вы читаете отзывы на форуме, стоит уточнять, о какой стимуляции речь.

Кому нужна стимуляция: почему нет овуляции

Один-два цикла в год без овуляции бывают у любой здоровой женщины – стимулировать из-за этого ничего не нужно. Повод разбираться – если овуляции нет постоянно: тесты на ЛГ и график температуры цикл за циклом ее не показывают (как распознать овуляцию, мы рассказали в статье «Овуляция: что это такое простыми словами, признаки и симптомы у женщин»).

Если месячные надолго пропадают или циклы нерегулярные (короче 21 или длиннее 35 дней), к гинекологу стоит обратиться сразу – ждать год попыток не нужно. Если цикл регулярный и известных проблем нет, обследование обычно начинают после 12 месяцев попыток у женщин младше 35 лет и после 6 месяцев – в 35 лет и старше.

Главные причины отсутствия овуляции:

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – самая частая. Фолликулы начинают расти, но ни один не становится доминантным. Именно при СПКЯ стимуляция таблетками помогает лучше всего. Подробнее о самом синдроме – в статье «Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)».
• Нарушения работы гипоталамуса – из-за сильного недостатка веса, жестких диет, изнуряющих тренировок, хронического стресса. Здесь сначала восстанавливают вес и режим, а таблетки, которые помогают при СПКЯ, обычно не работают – нужны инъекции гормонов.
• Повышенный пролактин и болезни щитовидной железы. Здесь первым этапом лечат причину, и часто этого достаточно, чтобы овуляция вернулась. Если нет – врач обсуждает следующие шаги.
• Истощение яичников (преждевременная недостаточность яичников). Стимуляция здесь, к сожалению, почти не помогает – обсуждают ЭКО, в том числе с донорскими яйцеклетками.

Иногда стимуляцию назначают и женщинам с собственной овуляцией – при бесплодии неясного происхождения, обычно вместе с инсеминацией.

Обследование перед стимуляцией

Стимулировать овуляцию «на всякий случай», не выяснив причину бесплодия, бессмысленно и небезопасно. Полный список обследований для обоих партнеров – в статье «Обследование при бесплодии: что сдать мужу и жене перед ЭКО». Перед стимуляцией врач оценивает причину нарушения овуляции и другие возможные факторы бесплодия. Список анализов подбирают индивидуально – сдавать все перечисленное каждой женщине не требуется. Чаще всего в план обследования входят:

• гормоны – набор зависит от ситуации: например, ТТГ, пролактин (особенно при редких месячных), ФСГ, ЛГ, АМГ, тестостерон. Если нужно подтвердить овуляцию, прогестерон сдают примерно за неделю до ожидаемых месячных;
• УЗИ органов малого таза – состояние матки, яичников, эндометрия;
• проходимость маточных труб – если трубы непроходимы, стимуляция для естественного зачатия не имеет смысла. Когда проверять трубы при СПКЯ и других причинах ановуляции, врач решает индивидуально (о методе – в статье «Гистеросальпингография (ГСГ) – исследование проходимости маточных труб»);
• спермограмму партнера – ее желательно оценить до начала лечения, а не после неудачных попыток: выраженный мужской фактор может изменить тактику и сделать стимуляцию с естественными попытками неэффективной;
• общие анализы, как при любом планировании беременности: ВИЧ, сифилис, гепатиты, антитела к краснухе, мазки на инфекции.

И еще одна вещь, о которой легко забыть: фолиевая кислота (обычно 400 мкг в день) за 1–3 месяца до зачатия. Она не стимулирует овуляцию, но снижает риск пороков развития нервной трубки у ребенка – ее рекомендуют всем, кто планирует беременность.

С чего начинают: вес и образ жизни

Звучит скучно, но это важная часть лечения. В международном руководстве по СПКЯ 2023 года (Тиде и соавторы, Monash University) питание и физическая активность названы основой помощи при СПКЯ – независимо от веса. При избыточной массе тела снижение веса на 5–10% у части женщин помогает улучшить овуляцию и повышает эффективность лекарств, если они понадобятся. План изменений и сроки лечения бесплодия обсуждают с врачом индивидуально: откладывать лечение на неопределенное «сначала похудею» не нужно, особенно после 35 лет.

При недостатке веса логика обратная: гипоталамус «выключает» репродуктивную систему, когда организму не хватает энергии. Набор веса, отказ от изнуряющих тренировок и жестких диет нередко восстанавливают цикл без всяких таблеток.

Препараты для стимуляции овуляции

Все препараты для стимуляции овуляции назначает только врач, и принимать их можно только под контролем УЗИ. Неправильная дозировка без наблюдения опасна гиперстимуляцией яичников и многоплодной беременностью.

Летрозол

Таблетки, которые временно снижают выработку эстрогенов. Мозг «видит» нехватку эстрогенов и выделяет больше ФСГ, а он запускает рост фолликула. Сегодня летрозол – препарат первой линии при ановуляторном бесплодии на фоне СПКЯ, если других факторов бесплодия нет, – так это сформулировано в международных рекомендациях. Решающим стало крупное исследование Ричарда Легро и коллег (New England Journal of Medicine, 2014): у 750 женщин с СПКЯ живым ребенком беременность после летрозола заканчивалась чаще, чем после кломифена, – в 27,5% случаев против 19,1% за курс до 5 циклов, а многоплодных беременностей было меньше.

В российских инструкциях летрозол зарегистрирован как средство лечения рака молочной железы, а для стимуляции овуляции его назначают «вне инструкции» – поэтому решение принимает только врач, и он обычно отдельно объясняет это пациентке. Обычно таблетки принимают 5 дней в начале цикла, точную схему и дозу подбирает доктор.

Кломифен (Клостилбегит)

Классический препарат, который применяют с 1960-х годов. Он блокирует рецепторы к эстрогенам в мозге, и тот тоже отвечает выбросом ФСГ. Кломифен недорогой и хорошо изучен, но у него есть минусы: он может истончать эндометрий и чаще приводит к двойне. Обычно лечение кломифеном ограничивают шестью месяцами (так, например, советуют британские рекомендации NICE): после этого шансы почти не растут, а антиэстрогенное действие на эндометрий и шеечную слизь может мешать зачатию. Если беременность за это время не наступила, переходят к другим методам.

Гонадотропины (уколы)

Препараты ФСГ или смеси ФСГ и ЛГ в инъекциях (например, Гонал-ф, Пурегон, Менопур). Их назначают, если таблетки не помогли, при нарушениях работы гипоталамуса или в программах инсеминации. Гонадотропины действуют сильнее, поэтому выше и риски: многоплодная беременность и синдром гиперстимуляции яичников. При стимуляции для естественного зачатия используют низкие дозы и очень частые УЗИ.

Укол ХГЧ («триггер»)

Когда фолликул дорастает примерно до 18–22 мм, врач может назначить укол ХГЧ (например, Овитрель, Прегнил). Он действует как естественный пик ЛГ и запускает разрыв фолликула: овуляция наступает примерно через 36 часов после укола. Это позволяет точно спланировать секс или инсеминацию.

А как же Дюфастон?

Дюфастон (дидрогестерон, синтетический аналог прогестерона) и Утрожестан (микронизированный прогестерон) – разные препараты одной группы. При стимуляции их обычно назначают после овуляции для поддержки второй фазы цикла. Сами по себе они овуляцию не вызывают, поэтому заменить стимуляцию не могут. Когда и зачем их принимать, решает врач: у таких препаратов есть и другие показания, но «для запуска овуляции» они не подходят.

Другие методы

• Метформин – препарат от инсулинорезистентности. При СПКЯ его иногда добавляют к летрозолу или кломифену, но сам по себе он стимулирует овуляцию слабее.
• Лапароскопический дриллинг яичников – небольшая операция при СПКЯ, если таблетки не помогли: хирург делает в яичниках несколько точечных проколов, после чего у многих женщин на время восстанавливается овуляция.

Как проходит стимуляция овуляции по дням

Схема всегда индивидуальна, но типичный цикл стимуляции таблетками выглядит так:

1. 2–3-й день цикла – УЗИ: врач проверяет, что в яичниках нет кист, оставшихся с прошлого цикла.
2. 3–7-й (или 5–9-й) день – прием таблеток летрозола или кломифена.
3. С 10–12-го дня – фолликулометрия: УЗИ каждые 2–3 дня, чтобы следить за ростом фолликула и толщиной эндометрия.
4. Фолликул 18–22 мм – укол ХГЧ или ожидание собственного пика ЛГ (его можно поймать тестом на овуляцию).
5. День укола и следующие 1–2 дня – секс или инсеминация.
6. После овуляции – УЗИ, чтобы убедиться, что фолликул лопнул, и при необходимости – прогестерон для поддержки второй фазы.
7. Через 14 дней после овуляции – тест на беременность или анализ крови на ХГЧ.

Если развивается слишком много фолликулов, врач может отменить укол-триггер и рекомендовать воздержание или презервативы в этом цикле – так снижают риск тройни и гиперстимуляции. Решение зависит от числа и размера фолликулов и схемы лечения: например, в международных рекомендациях по СПКЯ при уколах гонадотропинов предлагают рассматривать отмену, если фолликулов крупнее 14 мм больше двух. Обидно, но это правильное решение.

Каковы шансы забеременеть после стимуляции

Добиться овуляции удается у большинства женщин с СПКЯ: в исследовании Легро овуляция наступала примерно в 62% циклов на летрозоле и в 48% циклов на кломифене. Но овуляция – еще не беременность. Даже у молодых женщин с СПКЯ без других факторов бесплодия беременность в одном цикле с овуляцией наступает лишь в части случаев, поэтому обычно речь идет о нескольких циклах подряд: в том же исследовании за 5 циклов ребенок родился у 27,5% женщин на летрозоле.

Шансы выше у женщин моложе 35 лет, при нормальном весе, проходимых трубах и хорошей спермограмме партнера. Если за 3–6 циклов с подтвержденной овуляцией беременность не наступила, врач обычно предлагает следующий шаг: инсеминацию, гонадотропины или ЭКО.

По имеющимся данным, частота пороков развития у детей после стимуляции овуляции летрозолом или кломифеном не отличается от частоты при естественном зачатии.

Риски и побочные эффекты стимуляции

• Многоплодная беременность. После кломифена двойня бывает примерно в 5–8% беременностей, после летрозола – реже, после гонадотропинов – чаще. Многоплодие – это повышенные риски для мамы и малышей, поэтому стимуляцию и ведут под УЗИ.
• Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Яичники увеличиваются, в животе скапливается жидкость. При стимуляции таблетками он редок, при гонадотропинах и ЭКО – встречается чаще.
• Кисты яичников – обычно функциональные и проходят сами, но цикл стимуляции при этом могут пропустить.
• Побочные эффекты: приливы, головная боль, вздутие, перепады настроения, при кломифене иногда – нарушения зрения (о них нужно сразу сказать врачу).

Срочно обратитесь к врачу или вызывайте скорую (112), если после стимуляции или укола ХГЧ живот быстро увеличивается, появились сильная боль, тошнота и рвота, одышка, вы стали заметно реже мочиться или резко прибавили в весе за 1–2 дня. Так может проявляться тяжелая гиперстимуляция яичников.

Частый страх – что стимуляция «истощает яичники» и приближает климакс. Убедительных данных об этом нет: препараты помогают дозреть фолликулам, которые в этом цикле все равно начали расти, а не «расходуют» запас наперед. Ограничение числа курсов связано с тем, что после нескольких безуспешных циклов эффективнее сменить метод.

Травы, витамины и народные средства

Шалфей, боровая матка, красная щетка, отвар лепестков роз – в интернете можно найти целые схемы «стимуляции» по фазам цикла. Честный ответ: научных доказательств, что травы вызывают овуляцию, нет. Популярное утверждение, что боровая матка «содержит прогестерон», – миф: гормона прогестерона в ней нет, а растительные вещества его не заменяют. При этом у трав есть противопоказания и побочные эффекты, а при СПКЯ, миоме или эндометриозе «фитоэстрогенные» сборы могут навредить.

Главный вред народных методов – потерянное время. При лечении бесплодия возраст имеет значение, и полгода, потраченные на отвары, могли бы уйти на обследование и лечение, которое реально помогает.

С витаминами похожая история: фолиевую кислоту рекомендуют всем, кто планирует беременность, а йод врач обычно назначает с учетом региона и состояния щитовидной железы. Но овуляцию они не запускают. Популярный при СПКЯ инозитол в международном руководстве 2023 года назван экспериментальным средством: данных о его пользе для овуляции пока мало. Если вы хотите принимать травы или БАДы параллельно с лечением, обязательно скажите об этом врачу.

Частые вопросы

Можно ли стимулировать овуляцию самостоятельно, без врача?

Нет. Без УЗИ-контроля невозможно понять, сколько фолликулов растет, и вовремя остановить цикл. Самостоятельный прием летрозола или кломифена может закончиться гиперстимуляцией яичников или многоплодной беременностью. Без врача можно сделать только то, что относится к образу жизни: нормализовать вес, сон и нагрузки.

Помогает ли Дюфастон забеременеть?

Дюфастон не стимулирует овуляцию. Это синтетический аналог прогестерона, который врач может назначить во второй фазе цикла – после овуляции – для поддержки эндометрия. Принимать его «для зачатия» без назначения не стоит: овуляцию он не вызовет, а схему приема должен подобрать врач.

Когда делать тест на беременность после стимуляции и укола ХГЧ?

Не раньше чем через 14 дней после укола. ХГЧ из «триггера» сам по себе дает положительный тест примерно 10 дней, и ранний тест может показать «беременность», которой нет. Надежнее всего – анализ крови на ХГЧ в срок, который назовет врач.

Сколько раз можно стимулировать овуляцию?

Кломифен обычно назначают не дольше 6 месяцев. Для летрозола и гонадотропинов число циклов определяет врач. Если за 3–6 циклов с подтвержденной овуляцией беременность не наступила, логичнее обсудить инсеминацию или ЭКО, чем продолжать ту же схему.

Можно ли забеременеть, если нет овуляции?

В цикле без овуляции – нет: без яйцеклетки беременность невозможна. Но отсутствие овуляции – не диагноз «бесплодие навсегда»: при СПКЯ и многих других причинах овуляцию удается вернуть лечением или стимуляцией.

Кристина Круглова
02.05.16, обновлено 10.11.26

  

  для планирующих, витамины, БАДы и лекарства, физиология  Другие статьи автора