/Красота и здоровье. Отношения/Здоровье

Обязательное медицинское страхование (ОМС): как лечиться бесплатно и качественно 

Ликбез по системе ОМС

Страховая медицина существует в России с 1991 года, и полис обязательного медицинского страхования  есть практически у каждого жителя нашей страны - его мы берем с собой при походе в поликлинику. Однако часто воспринимаем эту бумажку как некий пропуск в лечебное учреждение, а не как документ, гарантирующий нам бесплатное предоставление широкого перечня медицинских услуг. 

Наш сегодняшний «ликбез» посвящен возможностям бесплатной медицины, о которых каждому необходимо, а главное, полезно знать.

• Обязательное медицинское страхование: доступно всем
• Возможность выбора врача и клиники
• Виды бесплатной медицинской помощи
• Льготы и компенсации

Обязательное медицинское страхование: доступно всем

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

" Система обязательного медицинского страхования (ОМС) предусматривает предоставление медпомощи всем гражданам России, вне зависимости от места их проживания, пола, возраста, национальности и социального статуса. Документом, подтверждающим страховку, является полис ОМС. 

Право на его получение имеют не только все граждане РФ (полис им выдается без ограничения срока действия), но и постоянно или временно проживающие на территории России иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. 

За бесплатной медицинской помощью можно обратиться в любом городе вне зависимости от прописки - полис обязательного медицинского страхования действует на территории всей страны. 

Для получения полиса регистрация не требуется, просто нужно обратиться в одну из страховых компаний, предъявив паспорт (до 14 лет - свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей или иных законных представителей) и СНИЛС. 

Беженцы должны предоставить удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении убежища на территории РФ, а иностранные граждане - паспорт иностранного гражданина, вид на жительство в России, при наличии - ещё и СНИЛС.

Экстренная медицинская помощь в нашей стране оказывается бесплатно абсолютно всем, вне зависимости от наличия полиса ОМС и других  документов. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязывает оказывать такую помощь и при обращении пациента в медучреждение, и при вызове скорой помощи. Экстренными считаются случаи, когда существует угроза жизни и здоровью человека, сюда же относится медпомощь беременным, новорожденным и детям в возрасте до года, даже если у них нет  регистрации.

Страховые медицинские компании (СМК) или страховые медицинские организации (СМО) отвечают за  объем и качество предоставляемых медицинских услуг. В случае, если они не устраивают застрахованного, страховщика можно поменять. Такое право есть у нас один раз в год - до 1 ноября. Если заявление о смене подается позже этой даты, то новая страховая компания начнет обслуживание только с 1 января следующего года.

Возможность выбора врача и клиники

По закону мы имеем право выбирать не только страхователя, но и медицинское учреждение - то есть лечиться в любой государственной поликлинике России. Главное, чтобы наша страховая компания с ней работала. Если же это не так, то нужно узнать в регистратуре, какие СМО с этой поликлиникой сотрудничают и поменять полис.

Менять лечебное учреждение, как мы уже сказали, разрешается не чаще раза в год, за исключением ситуаций переезда на новое место жительства. Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства, выбрать можно любую поликлинику, работающую по системе обязательного медицинского страхования. 

" «Прикрепиться» к понравившейся медорганизации просто: достаточно написать соответствующее заявление на имя заведующего.

При «прикреплении» к поликлинике не по месту жительства скорая медицинская помощь на дому оказывается медицинским подразделением того района, где вы фактически проживаете.

Выбор лечащего врача – тоже наше право, гарантированное законодательством в сфере охраны здоровья. Закон позволяет сделать это раз в год в любое время, выбрать можно терапевта, педиатра, врача общей практики. Для этого также подается заявление руководителю медицинской организации, причем никаких обоснований своего выбора делать не требуется.

" Более того, лечиться по полису обязательного медицинского страхования можно и в частных клиниках, аккредитованных в системе ОМС. Стоимость лечения им компенсирует фонд обязательного медицинского страхования. 

Разумеется, речь здесь идет не обо всех медицинских услугах, а только о тех, что входят в перечень территориальной программы. 

Выяснить, какие коммерческие медцентры работают по полисам ОМС и какие услуги оказывают в вашем регионе, можно на сайте территориального фонда обязательного медстрахования своей области, края или республики либо запросить такую информацию в страховой компании или в самой клинике.

Новое лечебное учреждение вправе отказать в «прикреплении» не по месту жительства. Однако такой отказ должен быть веско аргументированным. Чтобы убедиться в том, что основания для отказа существуют, можно обратиться в страховую компанию или в территориальное управление системой здравоохранения - они проверят подлинность причин. 

Получить высокотехнологичную медицинскую помощь можно в любом федеральном лечебном учреждении страны, вне зависимости от региона проживания - при наличии направления от местного лечащего врача реально лечиться в самых известных клиниках столицы и других мегаполисов.

Виды бесплатной медицинской помощи

Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования, но в каждом регионе решают, что добавлять к этому списку. Полный перечень медицинских услуг можно уточнить в поликлинике или страховой компании.

Часто мы не используем большую часть предоставляемых нам возможностей, полагая, что бесплатная медпомощь по ОМС – это прием терапевта или узкого специалиста плюс минимальный список анализов и обследований. Как существенное благо воспринимается нами бесплатная стоматология.

Кстати, лечение зубов часто включают в территориальные программы обязательного медицинского страхования и для частных клиник. 

Оказывается, возможностей бесплатно лечиться гораздо больше! Например, помимо стандартных медицинских услуг, бесплатными по ОМС являются:

• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и криопротокол (вид ЭКО с использованием ранее замороженных эмбрионов). Правда придется ждать, поскольку на проведение этих процедур по ОМС выделяется ограниченное количество квот. 
• МРТ, КТ и УЗИ входят в программу госгарантий. Максимальный срок ожидания этих обследований – 14 рабочих дней со дня назначения, при подозрении на онкологию -7 рабочих дней.
• Лечение депрессии. Психические расстройства и расстройства поведения, к коим относится депрессия, тоже должны лечить бесплатно.
• Массаж. В программу госгарантий входит профилактика заболеваний, реабилитация после болезней и травм. Частью такой помощи могут быть физиотерапевтические процедуры, в том числе и массаж.
• Лечение ожирения. Люди с избыточной массой тела могут обратиться за помощью по поводу расстройств питания и нарушения обмена веществ.
• Лекарства в стационаре. Входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) лекарства предоставляются бесплатно. Этот перечень регулярно обновляется и утверждается Распоряжением Правительства страны. Проверить, входит ли препарат в программу ОМС можно на сайте Правительства РФ или территориального фонда страхования. 
• Протезирование зубов.  Правда, не всем – его должны делать бесплатно ветеранам труда и людям с инвалидностью первой и второй групп.
• Паллиативная медицинская помощь. Оказывается бесплатно в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного и круглосуточного стационара. 

В программе ОМС нет конкретного перечня бесплатных анализов, но есть стандарт оказания медицинской помощи по каждому заболеванию, то есть минимальный набор требований к назначаемым пациенту диагностическим и лечебным процедурам, в том числе к анализам. 

Когда обследование есть в стандарте лечения заболевания, и само заболевание входит в программу ОМС (базовую или территориальную), то по направлению врача это делают бесплатно. Однако бывает так, что доктор отправляет на анализ, которого в стандарте нет, и за это приходиться платить.

Поэтому при любых назначениях необходимо уточнять, есть ли эта услуга в стандарте оказания медицинской помощи и, в случае отсутствия, просить разъяснить целесообразность назначения. Если не получили мотивированного ответа - обращайтесь в страховую, чтобы проверили качество медпомощи.

Если вам отказывают в медицинской помощи, оказывают ее некачественно, предлагают за неё заплатить или долго ожидать, необходимо обращаться в страховую медицинскую компанию. В случае выявления каких-либо нарушений к медицинским учреждениям могут быть применены штрафные санкции.

Услуги, не входящие в программу ОМС:

• любое лечение без назначения врача;
• проведение освидетельствований и экспертиз;
• лечение на дому по желанию, а не по особым показаниям;
• прививки вне государственных программ;
• санаторно-курортное лечение (за исключением больных детей и пенсионеров);
• косметологические услуги;
• пребывание в палате повышенной комфортности. 

Льготы и компенсации

Людям с инвалидностью, участникам военных действий и другим категориям граждан предоставляется право на внеочередное получение медицинской помощи.

Кроме того, существует перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно. Уточнить, кому и когда положены указанные льготы можно на сайте территориального фонда ОМС. 

" Право на бесплатное получение всех лекарственных препаратов имеют дети первых трех лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до шести лет.  

В случае, когда требовалось срочное лечение, времени разбираться в законах не было и пришлось заплатить деньги, можно обратиться в страховую компанию за компенсацией расходов. Для этого необходимо собрать чеки, сделать копию договора на оказание медицинских услуг и написать заявление в свободной форме. Помимо этого, частично компенсировать затраты на лечение можно в форме материальной помощи органов социальной защиты и в виде налогового вычета (13% от потраченной суммы, но не более 15 600 рублей).

В дополнение к названному, полис ОМС даёт своим обладателям право на возмещение медицинской организацией ущерба жизни и здоровью, причинённого в результате ненадлежащего исполнения обязанностей или халатности. Для реализации этого права также нужно обращаться к страховщику.
 

Итак, бесплатная медицина в нашей стране действительно существует – возможности для ее получения предоставляет нам система обязательного медицинского страхования. 

А вот насколько мы воспользуемся этими возможностями, зависит от нашей осведомленности и... требовательности! 

Государство гарантирует нам право на получение бесплатного лечения, но медицинские учреждения и врачи получают за это деньги из фонда медицинского страхования. Это означает, что поликлиники и больницы имеют перед нами определенные законом обязательства, потому добиваться качественного и эффективного лечения – в порядке вещей. В помощь нам - страховая медицинская компания, куда необходимо обращаться в любой непонятной ситуации, а также фонд обязательного медицинского страхования.

  

  врачи и медицинские центры, медицинские обследования  Другие статьи автора